www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Thống kê R

Tạp chí y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

 

Hậu “mắm tôm được minh oan”: bằng chứng khoa học, nhà xí và nghiên cứu

Nguyễn Văn Tuấn

Thế là mắm tôm đă được Bộ Y tế “minh oan”.  Sau cùng th́ mắm tôm “vô tội”.  Theo báo Pháp Luật TPHCM, ngày 21/11, Thứ trưởng Bộ Y tế Trịnh Quân Huấn cho biết: Thịt chó, mắm tôm không phải là nguyên nhân gây bệnh trong vụ dịch này nữa. Mà nguyên nhân là thực phẩm tươi sống, thực phẩm nguội và nguồn nước đang bị ô nhiễm nặng nề”.  Tuy nhiên, phát biểu minh oan này vẫn c̣n quá chậm, và sự chậm trễ này có thể đă gây tổn hại cho nhiều cơ sở sản xuất mắm tôm và khách hàng của họ.  Trong bài này tôi sẽ nhân câu chuyện mắm tôm được minh oan để bàn đến hai vấn đề khác: đó là vai tṛ của nhà xí và nghiên cứu khoa học.

Vẫn cần phải dựa vào bằng chứng!

Câu chuyện mắm tôm được xem là “thủ phạm số 1” trong vụ bộc phát bệnh tả và tiêu chảy bắt đầu từ ngày 30/10 khi giám đốc Sở Y tế Hà Nội cho biết Nguyên nhân chính dẫn đến căn bệnh này là do người bệnh ăn thực phẩm sống như: mắm tôm, mắm tép, tiết canh, gỏi hải sản… trong đó có tới 90% số người mắc bệnh là do ăn mắm tôm sống.”  Chỉ ba ngày sau, ngày 2/11 Bộ trưởng Bộ Y tế cho biết “Nghi phạm số một hiện nay gây ra dịch tiêu chảy cấp là mắm tôm và sau đó ban hành “Quy tŕnh xử lư dịch tả”. 

            Dù chúng tôi đă lên tiếng ngay từ đầu (ngày 4/11) rằng cơ sở lí luận để tập trung vào cấm mắm tôm không mang tính khoa học, và một chiến lược tập trung vào chỉ một thực phẩm như mắm tôm có thể dẫn đến sai lầm nghiêm trọng.  Nói ra th́ có vẻ như “Đấy! Chúng tôi đă nói thế”, nhưng sự thật là chúng tôi đă viết một loạt bài bài tŕnh bày bằng chứng khoa học và sử dụng cả thống kê học để chứng minh rằng mắm tôm không phải là “thủ phạm” gây bệnh tả, càng không phải là nguyên nhân.  Chúng tôi cũng chỉ ra rằng nghiên cứu trên thế giới, kể cả từ Việt Nam mới công bố vào năm 2007, cho thấy nguồn nước, thiếu vệ sinh, và thực phẩm nhiễm trùng mới chính là các yếu tố nguy cơ liên quan đến hay gây bộc phát dịch bệnh tả và tiêu chảy.

Thế nhưng phải đợi đến ngày 21/11, tức sau gần 3 tuần với bằng chứng y văn trên phương tiện truyền thông đại chúng, các quan chức y tế mới chịu “minh oan” cho mắm tôm.  Như thế là quá chậm.  Sự chậm trễ này có thể đă gây tổn hại đến nhiều người, nhất là giới sản xuất mắm tôm.

Có lẽ một số bạn đọc ngạc nhiên thấy Bộ Y tế thay đổi quan điểm về mắm tôm, từ khẳng định thực phẩm này là “thủ phạm số 1”, là “nguyên nhân” đến “không phải là nguyên nhân gây bệnh”, nhưng theo tôi sự thay đổi đó rất đáng hoan nghênh.  Khoa học và y học phát triển từ những kinh nghiệm và sai lầm.  Sai lầm là những viên gạch xây dựng nên y học hiện đại như ngày nay, kể cả y tế công cộng.  Do đó, trước bằng chứng khoa học (mà chúng tôi đă tŕnh bày) cho thấy mắm tôm không thể là nguồn vi khuẩn tả, th́ việc minh oan cho mắm tôm là một việc làm hoàn toàn logic và theo nguyên lí của y học thực chứng (tức thực hành y khoa dựa vào bằng chứng khoa học). 

Thật ra, ngôn ngữ minh oan vẫn mang tính gượng gạo.  Hăy đọc lại phát biểu của Thứ trưởng Trịnh Quân Huấn: “Thịt chó, mắm tôm không phải là nguyên nhân gây bệnh trong vụ dịch này nữa.”  Tại sao có trạng từ “nữa” ở đây?  Hiện nay, chúng ta đang có một vụ dịch, và mắm tôm không phải là “nguyên nhân” (tôi sẽ quay lại danh từ này sau).  Trạng từ “nữa” hàm ư nói rằng trước đây (hay lần sau) mắm tôm đă hay có thể sẽ là nguyên nhân?  Thế th́ câu hỏi đặt ra là: bằng chứng đâu?  Bằng chứng khoa học nào cho thấy mắm tôm từng gây ra nạn dịch bệnh trước đây? 

Đề cập đến bằng chứng khoa học, tôi thấy phân vân trước phát biểu trên của ông thứ trưởng “Mà nguyên nhân là thực phẩm tươi sống, thực phẩm nguội và nguồn nước đang bị ô nhiễm nặng nề”, v́ tôi chưa thấy bằng chứng nào.  Trước đây, cũng cách phát biểu này mà mắm tôm bị “buộc tội”, hi vọng lần này chúng ta sẽ được cung cấp thêm bằng chứng cho thấy thực phẩm tươi sống và thực phẩm nguội là nguyên nhân. Thật ra, các thực phẩm này không phải là nguyên nhân (cause) mà là yếu tố nguy cơ (risk factors).  Tôi tin rằng không phải bất cứ ai ăn rau sống và thực phẩm nguội đều mắc bệnh tả; chỉ có nguy cơ mắc bệnh của những người này cao hơn những người ăn rau và thực phẩm nấu chín mà thôi. 

Cần phải phân biệt nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.  Nguyên nhân liên quan đến lâm sàng, đến cá nhân người mắc bệnh; c̣n yếu tố nguy cơ liên quan đến y tế cộng đồng, đến một quần thể và giúp cho chúng ta hoạch định chiến lược pḥng bệnh.  Giới phóng viên có thể nhầm lẫn giữa nguyên nhân và yếu tố nguy cơ th́ có thể hiểu được v́ họ không phải chuyên gia y tế hay làm khoa học. Nhiệm vụ của các quan chức y tế và chuyên gia y tế là phải giúp họ hiểu hai khái niệm này.  Giới chức y tế mà c̣n (hơn một lần) nhầm lẫn nguyên nhân và yếu tố nguy cơ th́ quả là một điều đáng tiếc.  

Nghiên cứu khoa học: cẩn thận!

Nhưng bằng chứng phải được đúc kết từ nghiên cứu khoa học.  Cũng ngay từ những ngày đầu lúc bệnh bộc phát, người viết đề nghị nên tiến hành nghiên cứu dịch tễ học để t́m hiểu về các yếu tố sinh học gây bệnh.  Tôi thấy rất phấn khích khi biết được một dự án nghiên cứu cấp nhà nước đă được phê chuẩn.  Tuy chưa đọc qua đề cương nghiên cứu (và chắc cũng chẳng bao giờ có cơ hội đọc) nhưng đọc qua tên của dự án (Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và các giải pháp pḥng chống dịch tả”) tôi thấy hơi phân vân và có cảm giác déjà vu.  Tôi đă thấy quá nhiều nghiên cứu, quá nhiều luận án tiến sĩ với những cụm từ như thế này từ Việt Nam, nhiều đến nỗi tôi phải tự hỏi “hay là dân ta hết ư tưởng”?  Tôi phân vân là v́ đề tài nghiên cứu cấp nhà nước mà có vẻ đơn giản quá, mang tính mô tả hơn là phân tích chuyên sâu, và nhất là thiếu cái mới.

Trên thế giới đă có quá nhiều nghiên cứu như thế này.  Khi tôi vào thư viện y khoa quốc tế (PubMed) và gơ cụm từ “risk factors of cholera” (yếu tố nguy cơ bệnh tả), cơ sở dữ kiện cho tôi biết đă có 202 bài báo khoa học liên quan đến đề tài này.  Với y văn như thế, tôi phải đặt câu hỏi: một đề án như thế có thể cung cấp thông tin ǵ mới cho y văn quốc tế và Việt Nam hay không?  Dịch tễ học thế kỉ 21 không nên loay hoay với các vấn đề kinh điển như thế.

C̣n nghiên cứu giải pháp pḥng chống dịch tả th́ cũng đă có nhiều kinh nghiệm và bài học từ Phi châu, Nam Dương, thậm chí từ Việt Nam và Tổ chức Y tế Thế giới, vậy th́ mục tiêu t́m giải pháp pḥng chống có ǵ mới?  Vả lại khi công tŕnh nghiên cứu thực hiện th́ dịch tả và tiêu chảy đă là quá khứ, làm sao t́m giải pháp pḥng chống những ǵ đă xảy ra? Do đó, cần phải xem xét lại mục tiêu cụ thể của công tŕnh nghiên cứu trên. 

Cố nhiên, phương pháp nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu cũng cực ḱ quan trọng.  Nhà nước ắt hẳn phải chi ra một ngân sách lớn cho công tŕnh nghiên cứu này; do đó, cần phải xem đó là một sự đầu tư cho khoa học.  Và, đầu tư th́ cần phải đảm bảo có hiệu suất cao nhất.  Ở các nước như Úc và Mĩ, một đề cương nghiên cứu thường phải cần đến 3-6 tháng b́nh duyệt và tái b́nh duyệt bởi các chuyên gia trong (và có khi chuyên gia ngoài nước) trước khi được phê chuẩn.  Nhưng đề cương trên được phê chuẩn quá nhanh.  Đó là một điều đáng quan tâm.

            Thế th́ câu hỏi đặt ra là cần phải nghiên cứu cái ǵ?  Tôi đề nghị tập trung vào 4 định hướng nghiên cứu sau đây:

  • Định hướng 1: nghiên cứu về các yếu tố dịch tễ phân tử học (molecular epidemiological factors) để xác định ảnh hưởng của các vi khuẩn và sự tương tác giữa các vi khuẩn này với gien và môi trường đến nguy cơ mắc bệnh.  Có một số biến thể gien và nhóm máu làm cho đối tượng dễ mắc bệnh tả, nhưng chúng ta không biết cơ chế và mối tương tác giữa các gien này với vi khuẩn tả và các vi khuẩn khác như thế nào. Cố nhiên, không nên tập trung chỉ vào một vi khuẩn V. cholerae, mà c̣n phải xem xét đến các vi khuẩn và siêu vi khuẩn khác như rotavirus nhóm A, E. coli, Shigella spp, E. coli, và 9% salmonella, v.v… Câu hỏi đặt ra là bao nhiêu trường hợp bệnh tả và tiêu chảy có thể qui kết cho các tác nhân sinh học này, và chúng tương tác với môi trường và gien ra sao. Nghiên cứu này đ̣i hỏi kinh nghiệm chuyên sâu về dịch tễ học, vi sinh học và thống kê học.

 

  • Định hướng 2: nghiên cứu về mô h́nh lan bệnh.  Đặc tính kinh điển của bệnh dịch tả là chúng lây lan rất nhanh và có khi bộc phát cùng một lúc như chúng ta chứng kiến vừa qua.  Có nhiều câu hỏi mang tính chuyên sâu và kĩ thuật về vấn đề này, chẳng hạn như: sự phân phối bệnh trong một hộ gia đ́nh và giữa các hộ trong cộng đồng; yếu tố nào ảnh hưởng đến tốc độ lây lan và phân bố của bệnh; ai là đối tượng có nguy cơ cao; có thể phát triển mô h́nh tiên lượng (prognostic models) để nhận ra đối tượng nguy cơ trước để can thiệp không, v.v… Đây là một định hướng nghiên cứu quan trọng, v́ nó cung cấp cho chúng ta các dữ liệu về sự ảnh hưởng của môi trường và di truyền (v́ nghiên cứu trong gia đ́nh) rất quan trọng cho chính sách y tế cộng đồng.  Nghiên cứu này đ̣i hỏi chuyên gia lành nghề về dịch tễ học, thống kê học và y học.

 

  • Định hướng 3: nghiên cứu về mối tương tác đa chiều giữa chế độ ăn uống, môi trường và môi trường sống của địa phương (kể cả nguồn nước).  Ở đây chúng ta có 3 yếu tố nguy cơ: cá nhân, gia đ́nh, và cộng đồng.  Đă có quá nhiều nghiên cứu ảnh hưởng của từng yếu tố, nhưng chưa có nghiên cứu mối tương tác (interaction effects) giữa các yếu tố.  Khái niệm tương tác rất quan trọng, bởi v́ bệnh dịch có nhiều yếu tố nguy cơ và chúng tương tác nhau để gây bệnh.  Chẳng hạn như một gia đ́nh dù có giữ vệ sinh trong nhà, nhưng nếu môi trường bị nhiễm trùng, th́ nguy cơ mắc bệnh vẫn cao.  Do đó, vấn đề đặt ra không phải là ảnh hưởng của từng yếu tố nguy cơ, mà là ảnh hưởng của mối tương tác.

 

  • Định hướng 4: nghiên cứu về hiệu quả can thiệp ở qui mô cộng đồng. Một trong những vấn đề hiện nay là nếu chúng ta can thiệp để thay đổi lối sống và môi trường ở qui mô cộng đồng th́ hiệu quả pḥng chống dịch bệnh là bao nhiêu?  Để trả lời câu hỏi này chúng ta cần nghiên cứu đối chứng theo địa phương (cluster randomized trial).  Mô h́nh nghiên cứu “cluster randomized trial” rất thích hợp để giải quyết câu hỏi trên, v́ đơn vị của của nghiên cứu là cộng đồng, chứ không phải bệnh nhân.  Tuy nhiên, nghiên cứu này đ̣i hỏi thời gian và cần phải theo dơi cộng đồng một thời gian dài (12 đến 24 tháng) v́ tỉ lệ phát sinh bệnh thường thấp.

Vai tṛ của nhà vệ sinh 

Nhưng kết quả nghiên cứu đ̣i hỏi thời gian.  Trước mắt, chúng ta vẫn có thể tiến hành một chiến dịch pḥng bệnh dựa vào kiến thức trong y văn.  Tôi thấy quyết định cấm sử dụng phân người để tưới rau là hoàn toàn hợp lí và rất đáng hoan nghênh.  Tuy nhiên, chúng ta cần một chiến lược đồng bộ: bên cạnh đó, cần phải làm sạch nguồn nước và phát động một phong trào vệ sinh cá nhân, mà cụ thể và thiết thực nhất là tạo một thói quen rửa tay trước bữa ăn và sau khi đi tiêu hay đi tiểu.

Trong chiến dịch này, nhà vệ sinh (toilet) đóng vai tṛ cực ḱ quan trọng trong việc pḥng chống bệnh.  Hơn một thế kỉ trước đây, nhà vệ sinh giúp thực hiện một cuộc cách mạng về y tế công cộng ở New York, London và Paris.  Ngày nay, các quan chức y tế Liên hiệp quốc mới nhận thức rằng cầu xí là một phương tiện pḥng chống bệnh rất quan trọng ở các nước đang phát triển.

Nhà vệ sinh không phải là cái ǵ cấm kị không nên bàn trên giấy trắng mực đen.  Chúng ta cần trịnh trọng đặt nó lên bàn để thảo luận nghiêm chỉnh.  Phải chấp nhận một thực tế là ở nước ta, nhà vệ sinh chưa được xem là một “cơ quan” quan trọng.  Có biết bao nhà được xây dựng hoành tráng, biết bao building (ngay cả nhà ga máy bay) được xây lộng lẫy, nhưng phía trong th́ nhà vệ sinh th́ thật là sơ sài, bẩn thiểu, hôi thối đến nỗi trẻ em không dám vào.  Đó là chưa nói đến ở vùng quê, chúng ta biết rằng nhiều nhà không có cầu tiêu, và nhiều người vẫn c̣n đi tiêu ở trên sông, ruộng, ao, hồ, và gây ô nhiễm nguồn nước. Có quá nhiều nhà hàng, quán ăn, cơ sở công cộng mà nhà vệ sinh là một nơi kinh khủng nhất. Mới đây báo Thanh Niên Người lao động có một loạt bài phản ảnh nhà xí ở trường học ngay tại Thành phố Hồ Chí Minh dơ bẩn khủng khiếp đến nỗi học tṛ không dám vào.  Người viết bài này đă từng xem qua các nhà xí trong các bệnh viện ở Việt Nam (từ bệnh viện nhỏ đến bệnh viện cấp quốc gia), ngay cả nhà vệ sinh dành cho nhân viên, bác sĩ và y tá bệnh viện, cũng rất … hăi hùng.    

            Hiện tượng này hoàn toàn ngược lại với các nước tiên tiến trong vùng và Tây phương, nơi mà nhà vệ sinh được xem là ưu tiên vệ sinh số 1 và có mặt khắp nơi.  Thật ra, ở các nước này, chính quyền có luật bắt buộc nhà xây dựng phải có sơ đồ nhà vệ sinh cho họ kiểm tra và duyệt trước khi tiến hành xây cất.

Người Tây phương khi đi du lịch ở nước ta và khi về nước họ, nỗi ám ảnh lớn nhất là ... nhà vệ sinh.  Tôi đă đọc (với tâm trạng vừa giận vừa thông cảm) không biết bao nhiêu bài bút kí, nhật kí, phóng sự, khuyến cáo, v.v... mà họ viết ra với văn phong giễu cợt, mỉa mai, trịch thượng, và có khi khinh miệt Việt Nam.  Do đó, có lần tôi viết trên báo rằng nếu chúng ta không cải thiện được vệ sinh công cộng và nhà xí th́ nước ta vẫn chứng kiến cảnh 75% du khác “một đi không trở lại”.  Vấn đề nhà vệ sinh và vệ sinh đă trở thành sỉ diện quốc gia, thành vấn đề văn hóa, chứ không đơn giản là vấn đề cá nhân nữa.

Tôi nhớ đọc đâu đó lâu lắm rồi, mà trong đó tác giả kể rằng lúc cụ Hồ c̣n sống, cứ mỗi lần đi công tác hay thăm địa phương nào đó, bất kể là công sở hay nhà dân, điều đầu tiên là ông vào xem cái nhà bếp và nhà vệ sinh.  Một nguyên thủ quốc gia mà quan tâm đến y tế công cộng như thế th́ chúng ta phải biết vấn đề “đầu vào” và “đầu ra” quan trọng như thế nào.  Tại sao đến nay là thế kỉ 21 mà chúng ta vẫn c̣n tŕ trệ trong công tác nhà vệ sinh? 

Mỗi năm có đến 2 triệu trẻ em chết v́ bệnh tiêu chảy và các bệnh khác do nguồn nước bẩn và thiếu vệ sinh gia đ́nh.  Trên thế giới ngày nay, có đến 1/3 dân số thế giới (2,6 triệu người) không có nhà tắm, hơn 1 tỉ người không có nước sạch để uống, giặt, và nấu ăn v́ bị nhiễm trùng từ phân người và phân thú vật.  Ở nước ta, các nạn dịch bệnh cứ “đến hẹn lại lên”, và đến nay vào thế kỉ 21, chúng ta phải nói dứt khoát rằng t́nh trạng đó không thể chấp nhận được nữa.  Và, một “vũ khí” pḥng chống bệnh rất hữu hiệu nằm trong tầm tay chúng ta: nhà xí.  Các cơ quan chức năng của Nhà nước và người dân cần phải quan tâm đến nhà xí hơn nữa.  Phải khuyến khích, nếu cần dùng ngân sách y tế hỗ trợ cho người dân nghèo, để mỗi nhà đều có một nhà xí tốt.  Chúng ta đă có nhà khoa học nghiên cứu về mô h́nh nhà vệ sinh thích hợp cho nông thôn.  Có lẽ Nhà nước cần xem mô h́nh của tác giả Lê Anh Tuấn mà tôi vừa đề cập để tiến tới một chiến dịch xây nhà vệ sinh cho dân.

            Tóm lại, tôi nghĩ việc “minh oan” cho mắm tôm là một việc làm hoàn toàn đúng đắn, phù hợp với bằng chứng khoa học.  Nhưng bằng chứng khoa học liên quan đến cơ chế tương tác và mối liên hệ giữa các yếu tố như gien, môi trường gia đ́nh, và môi trường cộng đồng vẫn c̣n quá thiếu thốn.  Do đó, nghiên cứu khoa học cần phải tập trung vào các vấn đề này để một mặt góp phần vào việc pḥng chống bệnh tả của nước ta, mặt khác cống hiến tri thức cho thế giới y khoa.  Trước mắt, đây là thời điểm lí tưởng để Bộ Y tế cần phát động một chiến dịch làm sạch nguồn nước và xây nhà vệ sinh trên toàn quốc để một mặt nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh dịch tả và mặt khác cải thiện t́nh trạng vệ sinh ở nước.  Đây là một sự đầu tư y tế công cộng mà chúng ta chắc chắn sẽ đem lại lợi ích lâu dài cho xă hội và kinh tế.


 

 

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN TOÀN DIỆN

 

Phần mềm

quản lư bệnh viện

toàn diện

YKHOA.NET

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 

Gởi bài cho YKHOANET phanxuantrung@ykhoa.net