www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Thống kê R

Tạp chí y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

 

Bàn về hiệu quả vắcxin: lâm sàng và kinh tế

Nguyễn Văn Tuấn

Hiện nay có ư kiến cho rằng vắcxin không nên sử dụng trong những vùng đă bị ảnh hưởng bệnh tả.  Điều này đúng và phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).  Nhưng vấn đề đặt ra là ở những vùng đang bị băo lụt, tuy bệnh chưa bộc phát, nhưng có nguy cơ bộc phát cao, th́ có nên sử dụng vắcxin cho người dân hay không.  Đứng trước vấn đề vừa nêu, quan điểm của Bộ Y tế không mấy rơ ràng và có vẻ dè dặt.  Ông Phó cục trưởng Cục Y tế dự pḥng cho biết: “Lư do là hiệu quả của loại văcxin này rất thấp, chỉ đạt 60-70% (các văcxin thông thường phải gần 100%), nghĩa là khoảng 1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh.”  Một bác sĩ khác th́ dẫn ư kiến của WHO rằng “theo quan điểm của tổ chức y tế thế giới cũng khuyến cáo dùng thuốc dùng ngừa dịch tả không phải là biện pháp hữu hiệu để pḥng chống dịch tả cho cộng đồng mà c̣n có thể gây cảm tưởng sai lầm cho sự an toàn cho người uống thuốc sẽ lơ là không đảm bảo vệ sinh an toàn th́ cũng sẽ nhiễm bệnh như người không uống vắcxin.” 

Chúng tôi không t́m thấy bất cứ tài liệu nào của WHO phát biểu như vừa trích dẫn!  Và, thật ra, chúng tôi cũng chẳng quan tâm họ nói hay viết ǵ.  Tuy nhiên, chúng tôi muốn mượn “câu chuyện” này để có vài ḍng b́nh luận ngắn về vấn đề nên hay không nên tiêm chủng vắcxin ở vùng đang bị băo lụt. 

Thứ nhất là nguyên tắc: cần phải xác định rằng không phải bất cứ phát biểu ǵ hay khuyến cáo nào của WHO cũng đều là chân lí mà chúng ta phải tuân theo hay phải tin vào.  Các phát biểu và khuyến cáo của WHO chỉ có tính tham khảo.  Vấn đề vắcxin và pḥng ngừa bệnh tả ở nước ta phải dựa vào t́nh h́nh thực tế ở nước ta, chứ không dựa vào những khuyến cáo chung chung của WHO.  (Hi vọng rằng ta biết t́nh h́nh ở nước ta hơn là người ngoài biết). 

Thứ hai, thế nào là “vùng có nguy cơ cao”?  Đó những vùng hội đủ các tiêu chí dịch tễ học sau đây: (a) nhiều người dân có khả năng phải di dời khỏi nhà v́ thiên tai; (b) trong điều kiện xa nhà người dân khó có thể có nguồn nước sạch và cũng không có cơ sở y tế ứng phó khi dịch khởi phát; và (c) là những vùng từng bộc phát bệnh.  Theo các tiêu chí này th́ miền Trung hiện nay rơ ràng là vùng có nguy cơ cao, bởi v́ có nhiều người dân đang lâm vào cảnh “màn trời chiếu đất”, cơ sở y tế thiếu thốn, và miền Trung từng là tâm điểm của nhiều nạn dịch trong quá khứ. 

Thứ ba, khi nói đến “hiệu quả vắcxin” là nói đến cái ǵ?  Nhiều quan chức y tế nói đến “hiệu quả vắcxin”, nhưng chúng tôi cho rằng ngôn ngữ của họ phức tạp quá và chắc chẳng có bao nhiêu người dân hiểu họ nói ǵ.  Ngay cả chúng tôi nhiều khi cũng không hiểu họ nói ǵ!  Phương pháp tốt nhất để đánh giá hiệu nghiệm của vắcxin (hay một thuốc hay một thuật điều trị nói chung) là tiến hành một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial).  Theo phương pháp này, chúng ta chọn một nhóm đối tượng theo các tiêu chuẩn đă định trước; sau đó chia nhóm đối tượng này thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên: một nhóm được cho sử dụng vắcxin (tạm gọi là nhóm điều trị)và một nhóm không sử dụng vắcxin (c̣n gọi là nhóm chứng); theo dơi hai nhóm một thời gian để ghi nhận có bao nhiêu trường hợp bệnh tả phát sinh và phát sinh lúc nào; và sau cùng là so sánh tỉ lệ phát sinh giữa hai nhóm.  Gọi tỉ lệ phát sinh bệnh trong nhóm điều trị là p1 và nhóm chứng là p0, hiệu quả được đơn giản định nghĩa bằng tỉ số p1/ p0.  Nói th́ hơi phức tạp rối rắm, nhưng một ví dụ đơn giản có thể giải thích rơ hơn: nếu sau 6 tháng theo dơi, tỉ lệ phát sinh bệnh trong nhóm điều trị là 1% và nhóm chứng là 10%, th́ chúng ta có tỉ số nguy cơ bằng 0,01/0,10 = 0,1; nói cách khác, vắcxin giảm được 90% ca bệnh. Yếu tố thời gian ở đây quan trọng; nếu nói đến hiệu quả mà không nói đến thời gian th́ có khi cũng vô nghĩa. 

Hiểu như thế th́ mới thấy câu phát biểu của một quan chức y tế như trích dẫn trên (“Lư do là hiệu quả của loại văcxin này rất thấp, chỉ đạt 60-70% […], nghĩa là khoảng 1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh”) không chính xác, nếu không muốn nói là quá sai.  Trong số những người sử dụng vắcxin, chỉ có một số rất ít phát sinh bệnh (bởi v́ một phần tỉ lệ phát sinh bệnh thấp, và một phần do hiệu quả pḥng bệnh của vắcxin).  Chẳng hạn như trong nghiên cứu của giáo sư Đặng Đức Trạch (mà tôi trích chi tiết dưới đây) trong số 51.975 người sử dụng 2 liều vắcxin, có 25 người mắc bệnh sau 8 tháng theo dơi, tức tỉ lệ khoảng 0,5%.  Nói rằng “1/3 số người dùng văcxin vẫn có thể phát bệnh” là cực ḱ sai lầm.

Ở đây c̣n có vấn đề kĩ năng thông tin.  Chúng tôi thắc mắc là tại sao ông lại chọn cách nói tiêu cực (“phát bệnh”) mà không chọn cách nói tích cực (“không phát bệnh”)?  V́ vắcxin có chức năng ngừa bệnh chứ đâu phải phát bệnh.  Do đó, cần phải nói theo chức năng của vắcxin thay v́ nói ngược chức năng của nó.  Thành ra, đối với người dân, câu hỏi mà họ muốn biết là: nếu chúng tôi được tiêm vắcxin có bao nhiêu người không mắc bệnh tả, chứ không phải bao nhiêu sẽ mắc bệnh tả.

Chúng tôi cũng thắc mắc tại sao dùng trạng từ “chỉ” (“chỉ đạt 60-70%”) ở đây để nâng cao tính tiêu cực của vắcxin?  Một vắcxin hay thuốc mà giảm nguy cơ mắc bệnh đến 70% th́ làm sao có thể nói “chỉ” được.  Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy hầu hết các loại thuốc đắt tiền dùng trong điều trị bệnh tim mạch, bệnh loăng xương, bệnh cao huyết áp, v.v… hiệu quả giảm nguy cơ bệnh dao động từ 30% đến 50%, và với mức độ đó đă được đánh giá là “đáng kể”, và có thể sử dụng để ngừa bệnh ở qui mô cộng đồng.

Thứ tư, hiệu quả vắcxin ở mức độ nào?  Liên quan đến câu hỏi này các quan chức và chuyên gia y tế phát biểu thiếu nhất quán.  Người th́ nói hiệu quả “chỉ đạt 60-70%”, người th́ nói 65%, lại có người nói “hiệu lực đạt 70%”.  Nói chung, các chuyên gia y tế trong nước thiếu nhất quán về câu trả lời.  Sự thiếu nhất quán này thật đáng ngạc nhiên, bởi v́ nghiên cứu về hiệu quả của vắcxin chống bệnh tả đă từng được tiến hành ở nước ta và trên thế giới.  Theo kết quả thử nghiệm tại Huế trên gần 52.000 người được công bố trên Tập san Lancet năm 1997, hai liều lượng vắcxin WB cho uống cách nhau từ 10-14 ngày, hiệu quả là 66% (ở trẻ em hiệu quả là 68%) sau 6-8 tháng theo dơi [1].  Bảng sau đây tŕnh bày kết quả chính của nghiên cứu đó:

Bảng 1.  Kết quả sử dụng vắcxin pḥng chống bệnh tả ở Huế năm 1993

 

Đặc tính

Nhóm vắcxin

Nhóm không vắcxin

Tỉ số nguy cơ

Tổng số

25 / 51975

92 / 67058

0,34 (0,21 – 0,54)

Nam

11 / 24283

44 / 32034

0,32 (0,17 – 0,63)

Nữ

14 / 27692

48 / 350240

0,36 (0,19 – 0,66)

Nước sạch

18 / 35696

62 / 46840

0,38 (0,22  – 0,64)

Nước không sạch

6 / 14536

28 / 17725

0,26 (0,10 – 0,72)

Bệnh tả nặng

7 / 51975

37 / 67058

0,24 (0,21 – 0,54)

Bệnh tả không nặng

18 / 51975

54 / 67058

0,42 (0,24 – 0,72)

Chú thích diễn dịch: Tính chung, sau 8 tháng theo dơi, nhóm sử dụng vắcxin có 25 người mắc bệnh tả (chiếm 0,5% trong tổng số 51.975), và nhóm không sử dụng vắcxin có 92 người mắc bệnh tả (tỉ lệ 0,14% trong tổng số 67.058).  Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác, nguy cơ mắc bệnh tả trong nhóm vắcxin bằng 34% so với nhóm không sử dụng vắcxin, và do đó hiệu quả là 66%.  Nh́n qua bảng trên, chúng ta thấy hiệu quả vắcxin cao ở những người không có nguồn nước sạch (hiệu quả 74%) và những người có bệnh nặng (76%).

Ngoài ra, nghiên cứu hiệu quả của vắcxin ở Nam Dương trong đợt sóng thần Tsunami vào năm 2005 cho thấy hiệu quả của vắc-xin WC/rBS và CVD103 Hg-R lên đến 90% trong ṿng 6 tháng [2].  Một số nghiên cứu gần đây ở Bangladesh và Peru cho thấy vắc-xin WC/rBS có hiệu quả chống dịch tả lên đến 85-90% trong ṿng 6 tháng cho tất cả đối tượng bất kể độ tuổi nào [3].

Nói tóm lại, bằng chứng nghiên cứu khoa học trong 10 năm qua cho thấy hiệu quả trung b́nh của vắcxin pḥng chống bệnh tả dao động trong khoảng 66% đến 90%.  Không có vắcxin nào với hiệu quả 100% cả.  Do đó, theo tôi đó là một hiệu quả rất đáng khích lệ, chứ không thể nói là “chỉ” được!  Có thể thấy lợi ích lâm sàng của hiệu quả trên như sau: nếu tỉ lệ phát sinh bệnh tả là 5% và hiệu quả của vắcxin là 80%, th́ cứ 25 người được điều trị chúng ta sẽ ngừa được 1 ca bệnh tả. 

Thứ năm, một chiến dịch tiêm chủng vắcxin có hiệu quả kinh tế không?  Phân tích trên cho thấy lợi ích lâm sàng.  Nhưng đó chỉ mới là 1 khía cạnh, một khía cạnh khác của vấn đề là nếu cho uống hay tiêm chủng vắcxin ở qui mô cộng đồng có đem lại lợi ích kinh tế hay không?  Câu trả lời c̣n tùy thuộc vào 3 yếu tố chính: (a) chi phí vắcxin; (b) tỉ lệ phát sinh trong cộng đồng; và (c) hiệu quả của vắcxin. 

Chúng ta biết rằng hiệu quả vắcxin dao động trong khoảng 66% đến 90%.  Tỉ lệ phát sinh của bệnh th́ chưa rơ ràng, nhưng y văn cho chúng ta biết tỉ lệ này dao động từ 2% đến 10% (tùy vùng và tùy năm).  Chi phí vắcxin ở Việt Nam cũng chưa rơ ràng, nhưng theo báo chí th́ giá thành của 2 liều vắcxin do nhà nước qui định là 6.500 đồng (tức khoảng 0,4 USD).  Ngoài ra, theo báo chí, chi phí để điều trị một ca bệnh tả là khoảng 4 triệu đồng (tức 25 USD).  Với những thông số trên, chúng ta có thể làm vài “cộng trừ nhân chia” để biết chiến dịch pḥng bệnh bằng vắcxin có hiệu quả kinh tế hay không. 

Thử tưởng tượng một cộng đồng gồm 1 triệu người.  Nếu chúng ta không phát động chiến dịch sử dụng vắcxin, th́ số người mắc bệnh (giả dụ 2% tỉ lệ phát sinh), th́ sẽ có 20.000 người mắc bệnh, và chi phí điều trị sẽ lên đến 500.000 USD.  Đó là chưa tính chi phí gián tiếp v́ người thân gia đ́nh phải chăm sóc cho bệnh nhân.

            Nếu chúng ta tiến hành chiến dịch vắcxin th́ số bệnh nhân sẽ là 20.000 x 0,2 = 1600 người (giả dụ hiệu quả vắcxin là 80%).  Chi phí điều trị cho số bệnh nhân này là 40.000 USD.  Nhưng chi phí vắcxin cho toàn bộ 1 triệu người là 400.000 USD.  Như vậy tổng chi phí cho chiến lược vắcxin là 440.000 USD.  So với “kế hoạch thụ động”, chúng ta tiết kiệm được cho xă hội ít nhất là 60.000 USD.

            Nhưng để nâng cao hiệu quả kinh tế, chúng ta cần phải tập trung vào những đối tượng có nguy cơ cao (như trẻ em, người cao tuổi, người có máu nhóm O, v.v…) v́ tỉ lệ phát sinh trong nhóm này cao, và do đó hiệu quả kinh tế cũng cao (tiết kiệm nhiều tiền hơn).  Với dữ liệu chính xác, chúng ta có thể tiến hành một phân tích nghiêm chỉnh để đi đến một chiến lược đem lại lợi ích cho nhiều người dân.  

Những phân tích trên đây dựa vào giả định.  Nhưng giả định có thể sai.  Nếu giả định sai th́ các kết quả tính toán trên cũng sai.  Do đó, ngay từ bây giờ, chúng ta rất cần các thông tin về tỉ lệ phát sinh bệnh trong quá khứ, và nhất là cần thông tin về giá cả vắcxin.  Không có hai thông tin này, chúng ta khó mà bàn thảo vấn đề cho đến nơi đến chốn được. 

            Tóm lại, các lí giải và phân tích trên đây cho thấy nếu tỉ lệ phát sinh bệnh cao và chi phí vắcxin thấp th́ một chiến dịch pḥng bệnh tả bằng vắcxin ở vùng có nguy cơ cao như miền Trung có thể đem lại hiệu quả lâm sàng và kinh tế.  Trong thời gian qua, có khá nhiều (hay quá nhiều) phát biểu từ các quan chức và chuyên gia y tế, do thiếu bằng chứng khoa học và thiếu phân tích, nên dẫn đến những ngộ nhận đáng tiếc về hiệu quả của vắcxin. 

            Sau cùng chúng tôi muốn nói rằng vấn đề của chúng ta th́ chúng ta phải là người đầu tiên chịu trách nhiệm và giải quyết; không nên nhờ cậy người nước ngoài -- dù người ngoài đó là WHO hay cơ quan quốc tế nào -- làm những việc mà chúng ta có thể làm được.  Không nên xem các khuyến cáo của WHO là chân lí, mà cần phải phân tích các khuyến cáo đó trong bối cảnh thực tế của nước ta.  Cũng không cần nhờ cậy họ suy nghĩ dùm chúng ta những việc mà chúng ta có đủ trí lực để suy nghĩ được.

Tài liệu tham khảo:

[1]  Trach DD, et al. Field trial of a locally produced, killed, oral cholera vaccine in Vietnam. Lancet. 1997 Jan 25;349(9047):231-5.

[2] World Health Organization.  “Oral cholera vaccine use in complex emergencies: what next” Có thể tải về để tham khảo từ địa chỉ:

http://www.who.int/entity/cholera/publications/
cholera_vaccines_emergencies_2005.pdf.

[3]  World Health Organization.  Weekly epidemiological record.  WHO Bulletin No 31, 2006, 81:297-308. 

 


 

 

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN TOÀN DIỆN

 

Phần mềm

quản lư bệnh viện

toàn diện

YKHOA.NET

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 

Gởi bài cho YKHOANET phanxuantrung@ykhoa.net