www YKHOANET

Y HỌC PHỔ THÔNG

Cấp cứu

Sức khỏe trẻ em

Sức khỏe người cao tuổi

Sức khỏe phụ nữ

Cao huyết áp

Bệnh thường gặp

Khớp

Huyết học

Tai mũi họng

Tâm thần

Răng hàm mặt

Bệnh mắt

Pháp y

Thẩm mỹ

Kỹ thuật y khoa

Da liễu

Hỏi đáp sức khỏe

 

 

CHUYÊN ĐỀ GIỚI TÍNH

Nghiên cứu t́nh dục học

Thắc mắc biết hỏi ai

Giới tính

Sách giáo dục giới tính

Sức khỏe t́nh dục

Tṛ chuyện về t́nh dục

HIV/AIDS

Bệnh của cơ quan sinh dục

 

SÁCH THAM KHẢO

260 bệnh tật trẻ em

Bác sĩ vui tính

Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm

Giấc ngủ trẻ em

Sức khỏe phụ nữGiải phẫu thẩm mỹ

 

 

CÁC TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU NIỆU- SINH DỤC KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG

BS. Nguyễn Hoàng Đức

 

Các trường hợp cấp cứu niệu khoa khi xảy ra đều phải được chẩn đoán nhanh và điều trị ngay lập tức. Chương này chỉ tập trung vào các cấp cứu niệu- sinh dục không do chấn thương thường gặp ở pḥng cấp cứu, pḥng khám ngoại trú, bệnh nhân đang nằm viện.

 

I.     SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN CẤP

  • Suy vỏ tuyến thượng thận có thể chia thành hai nhóm. Suy vỏ tuyến thượng thận nguyên phát (bệnh Addison): 70% các trường hợp do quá tŕnh tự miễn, 20% các trường hợp có kết hợp với bệnh lao. Các nguyên nhân khác bao gồm xuất huyết tuyến thượng thận, di căn tuyến thượng thận từ ung thư phổi, ung thư vú, nhiễm siêu vi giảm miễn dịch ở người (HIV), nhiễm trùng huyết do năo mô cầu (hội chứng Waterhouse- Friderichsen) và sarcoidosis. Các loại thuốc có thể gây suy tuyến thượng thận bao gồm ketoconazole, aminoglutethimide và mitotane. Suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát thường nhất là do y thuật gây ra sau khi điều trị bằng glucocorticoid kéo dài. Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là thiếu chất hướng vỏ thượng thận (ACTH), như trong trường hợp bướu tuyến yên, thâm nhiễm tuyến yên, nhồi máu tuyến yên. Nguyên nhân thứ ba là thiếu enzym đưa đến ph́ đại tuyến thượng thận bẩm sinh.

  • Suy tuyến thượng thận bẩm sinh tương đối hiếm gặp, suy thượng thận thứ phát thường gặp hơn do việc sử dụng steroids ngoại sinh ngày càng nhiều. Suy vỏ thượng thận cấp (cơn Addison) có thể xảy ra cấp tính sau nhiễm trùng huyết, xuất huyết tuyến thượng thận hoặc phẫu thuật tuyến thượng thận. Suy vỏ thượng thận cấp cũng có thể xuất hiện nhanh và nổi bật ở một bệnh nhân suy thượng thận mạn bị nhiễm trùng, chấn thương, hoặc bị stress do phẫu thuật.

A.    Bệnh cảnh lâm sàng

1.      Triệu chứng: Trước một bệnh nhân suy thượng thận mạn có biểu hiện yếu mệt, sụt cân, chán ăn và nôn ói và/ hoặc sốt, phải nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ tụt huyết áp, ngủ gà. Suy tuyến thượng thận mạn có biểu hiện lâm sàng khi hơn 90% tuyến bị phá hủy.

2.      Dấu hiệu: Tụt huyết áp là dấu hiệu chủ yếu. Tăng sắc tố (hội chứng Nelson),hậu quả của việc tăng ACTH, là dấu hiệu đặc trưng nổi bật của hơn 90% bệnh nhân suy tuyến thượng thận, tuy nhiên dấu hiệu này không gặp ở những bệnh nhân suy thượng thận thứ phát. Các dấu hiệu này có thể không có trong những trường hợp cấp tính v́ không đủ thời gian cho chúng phát triển.

B.     Chẩn đoán

  •  Tam chứng hạ natri máu, tăng kali máu, và huyết áp thấp là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Giảm cortisol đưa đến hạ đường huyết mau chóng. Mức cortisol cơ bản trong máu thay đổi một cách bất thường hoặc giảm sau khi tăng sử dụng ACTH cũng là một dấu hiệu để chẩn đoán. Sự tiết Aldosterone thấp, hậu quả của việc thiếu muối dẫn đến tăng nồng độ renin trong huyết tương.

 

C.     Điều trị:

  • Điều chỉnh t́nh trạng giảm thể tích và hạ natri máu bằng truyền tĩnh mạch dung dịch Dextro 5% pha với huyết thanh mặn đẳng trương đồng thời sử dụng glucocorticoids.

  • Truyền tĩnh mạch bolus 100 mg hydrocortisone sodium succinate hoặc 2mg dexamethasone. Điều trị duy tŕ bằng cách cung cấp đầy đủ 50mg hydrocortisone sodium succinate truyền tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ. Mineralocorticoids chưa cần thiết trong giai đoạn này. Trong 24 giờ đầu, các rối loạn thể tích và rối loạn điện giải phải được điều chỉnh bằng cách sử dụng Dextrose 5% pha trong dung dịch normal saline theo hướng dẫn của áp suất tĩnh mạch trung ương.

  • Thuốc vận mạch như Dopamine có thể cần thiết để nâng huyết áp. Khi bệnh nhân đă ổn định về huyết động học, mới bắt đầu truy t́m nguyên nhân thật sự gây cơn suy thượng thận cấp.

  • Phải lưu ư loại trừ các ổ nhiễm trùng hoặc áp xe. Vào ngày thứ nh́, liều lượng glucocorticoid được giảm phân nửa. Khi bệnh nhân có thể dung nạp tốt thuốc uống, cần cho bệnh nhân khám bệnh với bác sĩ nội tiết.

 

II PH̀ ĐẠI TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH

  • Ph́ đại tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH) là khiếm khuyết chủ yếu của quá tŕnh sản xuất cortisol. Kết quả của việc thừa ACTH là tạo ra t́nh trạng ph́ đại tuyến thượng thận kèm theo tăng tiết Androgen lúc c̣n trong tử cung. T́nh trạng này được nhận biết sau sanh nhờ vào các bất thường về sinh dục - lưỡng giới ở bé gái và cự đại sinh dục preacox ở bé trai. Bốn nhóm CAH chính là: thiếu 21- hydroxylase; thiếu 17a hydroxylase; thiếu 11b hydroxylase; và thiếu 3bhydroxydehydrogenase. Thiếu 21- hydroxylase chiếm 90% các trường hợp CAH. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất của các trường hợp khó phân biệt giới tính ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân duy nhất đe doạ đời sống của trẻ (hậu quả của việc mất muối). Ở trẻ sơ sinh gái, có t́nh trạng nam hóa với lỗ tiểu đóng thấp trầm trọng . Trẻ sơ sinh nam có thể có h́nh dạng b́nh thường sau sinh nhưng có thể dương vật sẽ lớn bất thường về sau nếu không điều trị. Nếu bé gái không được điều trị sẽ bị rậm lông, phát triển cơ bắp quá mức và vô kinh. T́nh trạng lớn quá nhanh dẫn đến đóng sớm các đầu xương gây nên vóc người lùn khi trưởng thành. Hai phần ba các trẻ này có khuynh hướng mất muối dẫn đến hậu quả là thiếu Aldosterone, đ̣i hỏi phải được điều trị cấp cứu.

A.  Chẩn đoán nhờ vào các phát hiện trên lâm sàng và nhờ vào t́nh trạng tăng cao 17 hydroxyprogesterone trong huyết tương, hoặc tăng các chất chuyển hóa của pregnanetriol trong nước tiểu.

 

B.  Điều trị bao gồm sử dụng glucocorticoid mỗi ngày để loại bỏ sự tiết ACTH của tuyến yên và để làm giảm bớt sự sinh androgen quá mức. Prednison là thuốc được chọn lựa, trẻ em th́ thường dùng hydrocortisone. Nếu vẫn c̣n t́nh trạng thiếu muối, điều trị tấn công bao gồm truyền dịch bằng đường tĩnh mạch, các chất làm giảm kali/ máu, thay thế mineralocorticoid với 0.05 đến 0.1mg fludrocortisone mỗi ngày. Bất thường về bộ phận sinh dục có thể điều chỉnh về sau bằng phẫu thuật.

 

III CÁC TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU VỀ THẬN

A.    Thuyên tắc động mạch thận chiếm 2% các trường hợp thuyên tắc động mạch. Thuyên tắc động mạch chính của thận thường do thuyên tắc hệ thống từ tâm nhĩ trái kết hợp rung nhĩ, van tim nhân tạo, sùi của viêm nội tâm mạc hoặc cục máu đông trong cơ có nguồn gốc từ nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc do y thuật đang tăng dần do khuynh hướng can thiệp vào mạch máu không xâm hại. Động mạch trong thận là động mạch tận do đó, thuyên tắc các động mạch này sẽ h́nh thành một vùng nhồi máu h́nh chêm trong nhu mô thận. Vùng nhồi máu này có thể ở một bên hoặc hai bên,bên trái thường gặp hơn. Lâm sàng: có thể không có triệu chứng hoặc đau cấp tính ở hông lưng lan đến bẹn, buồn nôn, nôn ói và sốt khi xảy ra nhồi máu. Bệnh cảnh này hoàn toàn giống hệt một trường hợp sỏi niệu quản. Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể chiếm 50% các trường hợp . Có thể kèm theo đạm niệu, bạch cầu và tế bào biểu mô trong nuớc tiểu. Nhồi máu thận là nguyên nhân đặc thù gây tăng rơ SGOT (glutamic- oxaloacetic transaminase huyết thanh), sau đó là sự tăng lactate dehydrogenase.

1.      Chẩn đoán được gợi ư khi niệu kư nội tĩnh mạch (IVU) hoặc chụp điện toán cắt lớp (CT) có tiêm thuốc cản quang không nh́n thấy tất cả hay một phần thận. Mặc dù trong trường hợp sỏi niệu quản , thận có thể bài tiết kém hoặc chậm bài tiết, nhưng thận đồ (nephrogram) vẫn nh́n thấy. Sự hiện diện của tổn thương tim hay tổn thương mạch máu giúp gợi ư chẩn đoán. Chụp thận đồ đồng vị phóng xạ bằng Technetium động cho thấy thận không tưới máu và chụp động mạch thận chọn lọc giúp xác định chẩn đoán.

 

2.      Điều trị chọn lựa là kháng đông toàn thân (Heparin). Tiêm yếu tố làm tan fibrin vào trong động mạch (Streptokinase) nếu phát hiện sớm trong ṿng 4- 6 giờ có thể cải thiện đáng kể chức năng thận. Bệnh tim bên dưới luôn được loại trừ bằng phẫu thuật lấy cục máu đông ở những bệnh nhân này nguy cơ rất cao. Hậu quả của việc thiếu máu thận dẫn đến việc hoạt hóa hệ Renin và về sau có thể gây cao huyết áp, khi đó có thể phải cắt thận

B.     Thuyên tắc tĩnh mạch thận Hiếm gặp ở người lớn, thuyên tắc tĩnh mạch thận thường xảy ra ở một bên thận và thường kết hợp với bệnh viêm cầu thận màng, hội chứng thận hư, xâm lấn tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ do bướu hoặc bệnh sau phúc mạc. Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, bệnh thường bị hai bên vàkết hợp với t́nh trạng mất nước nặng dohậu quả của tiêu chảy hoặc nôn ói. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc tĩnh mạch thận gần gống với một trường hợp viêm thận- bồn thận cấp và sỏi niệu quản. Bệnh nhân đau dữ dội ở hông lưng, tiểu máu và sốt. Dấu hiệu nhiễm trùng và sốc rất thay đổi. Trong đa số trường hợp, có thể sờ được một mass nhẵn ở hông lưng, do t́nh trạng sung huyết của thận.

1.      Chẩn đoán Tiểu máu đại thể hoặc vi thể do các ổ nhồi máu thận là dấu hiệu thường gặp. Giảm tiểu cầu cũng thường gặp ở thuyên tắc tĩnh mạch thận giai đoạn cấp, không có giảm tiểu cầu gợi ư thuyên tắc tĩnh mạch thận đă chuyển giai đoạn. Đạm niệu thường gặp trong trường hợp thuyên tắc ở người lớn, có thể đạm niệu rất nhiều. Việc tăng nitrogen trong urea máu (BUN) và créatinin rất thường gặp, ngay cả trong trường hợp thuyên tắc một bên. Chụp UIV thấy bóng thận lớn, thận đồ mờ hoặc không xuất hiện. Siêu âm thấy thận to, độ echo kém kèm với cục máu đông trong tĩnh mạch thận hoặc trong tĩnh mạch chủ. CT và cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy cao nhưng chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả chụp tĩnh mạch thận chọn lọc.

 

2.      Điều trị Việc điều trị phụ thuộc vào lứa tuổi của bệnh nhân. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thuyên tắc tĩnh mạch thận hai bên tiên lượng rất xấu. Điều trị chủ yếu bao gồm bù nước, kháng sinh khi có nhiễm trùng, điều chỉnh các rối loạn điện giải. Ở người lớn sử dụng heparin sớm và tiêm tĩnh mạch chất làn tan fibrin (streptokinase hoặc urokinase) thu được nhiều kết quả tốt. Phẫu thuật lấy cục máu đông chỉ dành cho trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch chủ. Sau khi thuyên tắc tĩnh mạch thận, chức năng thận thường phục hồi. Ở một số ít trường hợp, thận không hoạt động đưa đến cao huyết áp hoặc nhiễm trùng thận mạn cần phải cắt bỏ thận.

 

IV BÍ TIỂU

Bí tiểu cấp là cấp cứu hàng đầu của bàng quang không do chấn thương.

A.    Chẩn đoán Các nguyên nhân thường gặp là ph́ đại hoặc ung thư tiền liệt tuyến, viêm hoặc ap xe tiền liệt tuyến, nhồi máu tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, máu cục, dùng thuốc, và bệnh thần kinh, tâm thần. Bệnh sử phải bao gồm t́nh trạng đi tiểu trước khi bí tiểu, các phẫu thuật niệu khoa trước đây, các thuốc đă dùng có tác dụng phụ kháng cholinergic, đặc biệt là thuốc cảm có chất chống sung huyết niêm mạc mũi và thuốc kháng histamin. Khám lâm sàng phải chú ư vào vùng trên xương mu, để xác định có cầu bàng quang phải sờ, gơ. Trong đa số trường hợp ấn vào bàng quang khi khám sẽ gây khó chịu và đau. Nếu bí tiểu lâu ngày, bệnh nhân không thấy khó chịu khi ấn vào cầu bàng quang. Ấn chẩn trực tràng có thể cho phép ước lượng được kích thước tiền liệt tuyến và phát hiện được ap xe tiền liệt tuyến.

 

B.     Điều trị  Đặt thông Foley tại chỗ là điều trị được lưa chọn. Có vài trường hợp khó đặt thông như hẹp niệu đạo, ph́ đại? hoặc ung thư tiền liệt tuyến. Các dạng cơ bản của ống thông niệu đạo được giới thiệu ở chương 3.

 

1.      Trường hợp khó đặt thông tiểu Nếu thông tiểu không vào được bàng quang dễ dàng nguyên nhân thựng là do co thắt cơ ṿng ngoài, sau khi hẹp niệu đạo, co thắt hay ph́ đại cổ bàng quang. Ph́ đại tiền liệt tuyến hiếm khi cản trở đường đi của ống thông v́ ống thông có thể dễ dàng đẩy các thuỳ của tiền liệt tuyến qua hai bên để đi qua, đặt biệt là với ống thông có đường kính số 22Fr. Nếu bệnh nhân biết hoặc nghi ngờ có hẹp niệu đạo, phải chụp niệu đạo ngược ḍng để đánh giá t́nh trạng niệu đạo (xem chương 1). Nếu h́nh ảnh cho thấy rơ ràng chỗ hẹp khít không qua được, phải mở thông bàng quang qua da trên xương mu để chuyển lưu nước tiểu tạm thời. Nếu không có chỗ hẹp rơ, cần sử dụng ống thông có chỗ cong- cách này thựng thành công khi đi qua cổ bàng quang. Ống thông có chỗ cong phải được định hướng trước khi đặt vào niệu đạo.

 

2.      Ống thông râu tôm Ống thông râu tôm là ống thông có đường kính nhỏ, đặc, có nhiều h́nh thể khác nhau ở đầu (xem h́nh 3.4). Do ống thông có thể gây ra những thương tổn nặng cho niệu đạo, ống thông phải được sử dụng bởi người có kinh nghiệm hoặc phải kiểm soát được. Ống thông này thựng được sử dụng để vuợt qua chỗ hẹp ở niệu đạo và chỗ lạc đường. Với chất bôi trơn vừa đủ, ống thông râu tôm sẽ từ từ vượt qua được chỗ cản ở niệu đạo. Ống thông đầu tiên sẽ được đặt ở bên trái và đặt thêm một ống thông khác ngay bên dưới. Nếu vẫn chưa đủ, có thể đặt thêm ống thông thứ ba, thứ tư. Bằng cách xoay và đưa vào từng ống thông râu tôm, người ta hy vọng có thể đưa được một trong số các ống thông đó qua được chỗ hẹp vào trong bàng quang. Nếu có một ống thông râu tôm qua được, người ta lấy hết các ống thông khác ra và xoắn nối với một ống thông nhỏ 8Fr hoặc 12Fr theo râu tôm vào bàng quang. Sau khi ống thông đầu tiên vào được bàng quang, rút thông này ra khỏi lỗ sáo mà không rút thông râu tôm, sau đó lại tiếp tục vặn đặt thông thứ hai vào bàng quang. Tiếp tục đặt các ống thông này vào cho đến khi niệu đạo được nong ra đủ.

 

3.      Ống thông Council Sau khi nong chỗ hẹp niệu đạo, bôi trơn tốt và đặt vào niệu đạo một ống thông dạng Council đầu có xoắn ốc vào trong ống thông Council (xem h́nh 3.2) và đặt vào niệu đạo thông Van Buren. Đầu xoắn ốc gắn vào thông râu tôm và thông râu tôm sẽ hướng dẫn ống thông đi vào trong bàng quang. Rút thông stylet và thông râu tôm qua ḷng ống thông và bơm bong bóng giữ thông.

 

V B̀U VÀ TẦNG SINH MÔN

  •  Đau và sưng b́u cấp mà không có bệnh sử, tiền căn chấn thương là vấn đề thường phải giải quyết ở khoa cấp cứu. Chẩn đoán phân biệt gồm: viêm mào tinh- tinh hoàn cấp, xoắn phần phụ tinh hoàn, viêm tinh hoàn do quai bị, thóat vị bẹn nghẹt., nhưng chỉ có ba trường hợp phải điều trị cấp cứu: xoắn tinh hoàn cấp, ap xe quanh niệu đạo, hoại tử b́u (Fournier).

 

A.    Xoắn tinh hoàn Xoắn tinh hoàn là hậu quả của việc tinh hoàn xoay quanh thừng tinh và tắc nghẽn tĩnh mạch và động mạch của tinh hoàn. V́ vậy, xoắn tinh hoàn thật sự là một trường hợp cấp cứu về mạch máu. Nếu không được điều trị cấp cứu (trong ṿng 4 đến 6 giờ từ khi bắt đầu đau) tinh hoàn sẽ bị nhồi máu hoàn toàn và hậu quả là teo tinh hoàn về sau. Mặc dù xoắn tinh hoàn có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng tần suất cao ở hai nhóm, thường gặp nhất là trong giai đoạn thiếu niên (10 đến 20 tuổi) và ít gặp hơn là ở giai đoạn sơ sinh. 50% các trường hợp xoắn tinh hoàn xảy ra trong lúc ngủ. Xoắn tinh hoàn chia làm hai nhóm chính.

 

1.      Ngoài tinh mạc Dạng này thường gặp ở trẻ sơ sinh. Toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh do hậu quả của việc dây treo tinh hoàn cố định không hoàn toàn vào vách b́u, điều này làm cho tinh hoàn xoay tự do ở trong b́u.

 

2.      Trong tinh mạc Dạng này thường gặp ở thiếu niên và người lớn hơn. Do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên t́nh trạng biến dạng h́nh quả lắc chuông, cho phép tinh hoàn xoay quanh thừng tinh. Do t́nh trạng này gặp ở hai bên, nguy cơ xoắn tinh hoàn bên kia là rất cao. Co thắt của cơ nâng b́u là nguyên nhân làm cho tinh hoàn phải xoắn theo chiều kim đồng hồ và tinh hoàn trái xoắn ngược chiều kim đồng hồ (nh́n từ chân giường lên).

 

a.      Đặc trưng lâm sàng Biểu hiện cổ điển là đau đột ngột và dữ dội ở tinh hoàn, buồn nôn, nôn ói, tinh hoàn bị kéo lên cao và rất đau khi sờ chạm. Bệnh nhân đă từng có những đợt đau tương tự như thế. Khám thực thể cho thấy tinh hoàn rất đau khi sờ chạm. Tư thế tinh hoàn nằm ngang hơn và cao hơn so với b́nh thường. Nếu có thể sờ được th́ thấy mào tinh nằm ở phía trước, lúc này chẩn đoán xoắn tinh hoàn hầu như chắc chắn.

 

b.      Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất là trường hợp viêm mào tinh- tinh hoàn (bảng 4.1). Trong trường hợp viêm cấp tính thường có kèm theo nhiễm trùng tiểu hoặc viêm tiền liệt tuyến. Có một nghiệm pháp: nâmg tinh hoàn lên làm đau tăng thêm trong trường hợp xoắn tinh hoàn và làm giảm đau trong trường hợp viêm tinh hoàn, nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được (Prehn's sign) . Mặc dù hiếm gặp, xoắn phần phụ của tinh hoàn, di tích của ống Muller, cũng có bệnh cảnh tương tự. Tuy nhiên, điểm đau của tinh hoàn khu trú rơ nhất ở cực dưới và dấu hiệu đặc trưng là đốm xanh ở da b́u.

 

c.       Chẩn đoán Phải luôn coi một t́nh trạng đau, sưng b́u cấp tính ở một thiếu niên là xoắn tinh hoàn cho đến khi có bằng chứng về một bệnh khác. Siêu âm Doppler màu và Doppler duplex cho thấy ḍng chảy động mạch và đồng vị phóng xạ với 99m Tc có độ chính xác tới 90%. Hai phương pháp đều dựa trên nguyên tắc ḍng chảy của động mạch tinh hoàn sẽ giảm trong trường hợp xoắn tinh hoàn và sẽ tăng trong trường hợp viêm. Tuy nhiên không có phương pháp nào cho kết quả chắc chắn và chẩn đoán phải dựa trên khai thác bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ.

 

d.      Điều trị phụ thuộc vào thời gian từ lúc bắt đầu đau đến khi tới pḥng cấp cứu. Trong ṿng 4 giờ, có thể tháo xoắn tinh hoàn bằng tay dưới gây tê tại chỗ (cần nhớ là tinh hoàn xoắn về phía trục giữa nh́n từ chân bệnh nhân). Nếu tháo xoắn bằng tay thành công, phẫu thuật cố định hai tinh hoàn được chỉ định trong vài ngày sau. Nếu tháo xoắn thất bại, phẫu thuật thăm ḍ được chỉ định ngay lập tức. Nếu bệnh nhân đến từ 4- 24 giờ sau khi đau, phẫu thuật thăm ḍ được chỉ định ngay, tháo xoắn và cố định hai tinh hoàn vào b́u. Nếu bệnh nhân đến sau 24 giờ, phẫu thuật được chỉ định nhưng chưa chắc giữ được tinh hoàn. Nếu cắt bỏ tinh hoàn cần đặt tại chỗ một dụng cụ giả, trong trường hợp này, cần dự trù đến khả năng nhiễm trùng và phản ứng miễn dịch của tinh hoàn c̣n lại.

 

Bảng 4-1. Phân biệt giữa xoắn thừng tinh và viêm mào tinh- tinh hoàn cấp

 

 

Xoắn

Viêm

Thời gian ủ bệnh

Đột ngột

Vài giờ đến vài ngày

Biểu hiện của tinh hoàn

Cao hơn bên kia

Không thay đổi tư thế

Mào tinh

Không sờ thấy

Sờ được và nhạy cảm

T́nh trạng niệu đạo

Không có biểu hiện

Có thể có biểu hiện

Phản xạ cơ b́u

Có thể không có

Luôn luôn có

Đáp ưng nâng b́u (Prehn' s sign)

Không thay đổi cơn đau

Đau nhiều hơn

Sốt

Luôn luôn không có

Có thể có

 

B.     Áp xe quanh niệu đạo Áp xe quanh niệu đạo thường là hậu quả của một áp xe niệu đạo bị vỡ, áp xe này có nguồn gốc từ hẹp niệu đạo. Đám tụ mủ biểu hiện ở tầng sinh môn là một khối sưng, nóng, đỏ, đau, đôi khi có dấu phập phều. Nếu được dẫn lưu tốt, mủ sẽ hết nhanh. Chẩn đoán bằng chụp niệu đạo ngược ḍng, sẽ thấy được h́nh ảnh hẹp niệu đạo và vài chỗ ḍ từ niệu đạo ra ổ áp xe. Mủ tháo lưu phải được nhuộm gram và cấy. Phẫu thuật bao gồm việc dẫn lưu ổ mủ, chuyển lưu nước tiểu bằng thông niệu đạo hoặc tốt hơn làbằng cách mở bàng quang ra da.

 

C.     Hoại thư fournier Do Jean Alfred Fournier, bác sĩ da liễu người Pháp mô tả lần đầu, hoại thư Fournier là t́nh trạng hoại thư của cơ quan sinh dục ngoài và tầng sinh môn xuất hiện đột ngột ở một người có vẻ khoẻ mạnh. Đây là một dạng viêm cân hoại tử, thường xuất hiện bắt đầu từ b́u hoặc dương vật, lan rộng theo lớp cân (cân Scarpa), đến tầng sinh môn, bụng, có thể lan đến nách.

 

1.      Chẩn đoán Hoại thư Fournier biểu hiện một cách đột ngột bởi t́nh trạng sưng tấy và đỏ ở bộ phận sinh dục, sốt, ớn lạnh và khó chịu. Thời gian xuất hiện triệu chứng trung b́nh là 5 ngày. Khám lâm sàng là cơ sở quan trọng để chẩn đoán. Da b́u và da dương vật có mụm nước bên trên một vùng viêm mô kẻ chứa dịch vàng nâu do hoại tử lớp cân bên dưới. Ở giai đoạn này, có thể có tiếng lạo xạo và mùi thối do vi trùng yếm khí. Nếu không được điều trị, các mảnh hoại tử nhanh chóng bị tróc ra. Tinh hoàn và thừng tinh thường không bị tổn thương.

  • Nếu nghi ngờ hoại thư xuất phát từ niệu đạo do tiền sử có hẹp niệu đạo hoặc đặt thông niệu đạo, cần chỉ định chụp niệu đạo ngược ḍng. Nếu ấn chẩn trực tràng nghi ngờ nguyên nhân từ đây, cần phải soi trực tràng. Cấy dịch cho thấy có nhiều chủng vi trùng gồm vi trùng gram âm (Escherichia coli, Pseudomonas species, Klebsiella species), cầu trùng gram dương (b hemolytic strep tococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus), và vi trùng yếm khí (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringen). Mô học cho thấy có thuyên tắc mạch máu và tắc nghẽn lớp nội mạch, là hậu quả củ sự lan rộng của vi trùng. Thông thường, t́nh trạng này gặp ở nhóm bệnh nhân đă mắc phải một bệnh hệ thống: nghiện rượu (50%), tiểu đường (33%). Nguồn nhiễm trùng thường từ đường niệu dục (50%), hậu môn- trực tràng (33%), da (20%). Thường là do t́nh trạng suy giảm miễn dịch do nghiện rượu và tiểu đường làm ức chế hệ thống miễm dịch.

 

2.      Điều trị : nguyên tắc cơ bản bao gồm:

a.      Cắt lọc tận gốc: tất cả mô hoại tử, hoại thư phải được lấy đi ngay.

b.      Các mảng bóng nước và áp xe các khoang không được cắt lọc lúc đầu sẽ được rạch thoát lưu và dẫn lưu.

c.       Tiêm tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng bao vây cả hai nhóm vi trùng hiếu khí và vi trùng yếm khí, sau đó sẽ sử dụng kháng sinh tuỳ theo kết quả kháng sinh đồ. Thông thường, chúng tôi sử dụng 4g Piperacillin mỗi 6 giờ, 80 mg gentamycine tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ và 60mg clindamycine mỗi 8 giờ. Xen kẽ vời clindamycin, 500mg metronidazole được truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

d.      Các biện pháp hỗ trợ:

(1)  Oxy cao áp liệu pháp ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng yếm khí lan rộng cho nhiều kết quả tốt.

(2)  Mở bàng quang ra da hoặc mở đại tràng ra da là biện pháp được áp dụng để chuyển lưu tạm thời khi bệnh nhân có khối tụ mủ cạnh niệu đạo hoặc ap xe cạnh hậu môn.

(3)  Corticoid toàn thân chỉ được sử dụng trong vài trường hợp riêng lẻ không đápưng với các biện pháp điều trị tiêu chuẩn.

(4)  Chăm sóc vết thương sau khi cắt lọc bao gồm việc băng bó vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lư.

(5)  Ghép da muộn cho phần bộ phận sinh dục đă bị lột trần ra đôi khi cần thiết. Trong đa số các trường hợp, da b́u c̣n lại có thể đủ để che phủ tinh hoàn.

e.      Tiên lượng: Mặc dù có những biện pháp điều trị tấn công như thế, tỷ lệ tử vong vẫn chiếm khoảng 45%, do đó cần phải chẩn đoán sớm để có điều trị thích hợp. Các biến chứng sau mổ thường gặp là nhiễm trùng kéo dài, rối loạn đông máu, và suy hô hấp.

 

VI DƯƠNG VẬT

 

A.    Hẹp bao qui đầu: là t́nh trạng da qui đầu của dương vật không thể tụt lên được.Sự nhiễm trùng mạn tính dưa đến kém đàn hồi và tạo sẹo co rút ở da qui đầu. Bệnh nhân luơn bị nổi mẩn đỏ, ngứa và đau khi giao hợp. Thông thường, hẹp bao qui đầu kết hợp với nhiễm trùng (viêm rănh qui đầu hành), bắt buộc phải điều trị bằng kháng sinh phổ rộng như tétracycline (250mg uống 4 lần mỗi ngày). Hẹp bao qui đầu phải được điều trị bằng cách lưng da qui đầu hoặc cắt da qui đầu. Thỉnh thoảng có trường hợp hẹp da qui đầu kèm theo viêm rănh qui đầu hành nặng, lúc này chỉ có thể cắt lưng da qui đầu dể thóat lưu, khi nào kiểm soát được t́nh trạng nhiễm trùng th́ mới cắt da qui đầu sau. Hiếm khi hẹp da qui đầu có biểu hiện bế tắc đường tiểu.

 

B.     Bán hẹp da qui đầu là t́nh trạng da qui đầu tụt lên nhưng không tụt xuống được, nằm ngay trên qui đầu. T́nh trạng này thường gặp ở bệnh nhân có hẹp da qui đầu trước đó. Sao đó da qui đầu phù nề và qui đầu bị thắt nghẹt. Rất hiếm khi có tổn thương mạch máu của qui đầu. Điều trị bao gồm làm giảm sự chèn ép, làm giảm phù nề và thắt nghẹt của da qui đầu kết hợp với lấy lại t́nh trạng b́nh thường cho qui đầu. Đôi khi phải phong bế gốc dương vật bằng lidocain 1%. Nếu không được, phải cắt bỏ ṿng nhẫn thắt ngang qui đầu bằng cách gây tê tại chỗ. Sau khi bớt phù nề(3 đến 4 ngày sau) mới cắt da qui đầu.

 

C.     Cương đau dương vật biểu hiện bởi t́nh trạng cương dương vật kéo dài (hơn 4 giờ) kèm theo đau và nhạy cảm. Bệnh sinh học của cương đau dương vật có thể chia thành các nhóm sau:

1.      Nguyên phát hoặc không rơ nguyên nhân: (30%- 50% các trường hợp)

2.      Thứ phát

a.      Bệnh huyết khối thuyên tắc: bệnh hồng cầu liềm, bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, đa tiểu cầu.

b.      Thuốc: tiêm thuốc giăn mạch trong thể hang, trazodone, thorazine, alcohol, marijuana, thuốc làm hạ huyết áp, heparin.

c.       Thâm nhiễm: bệnh bạch cầu, u lym phô, ung thư bàng quang hoặc ung thư tiền liệt tuyến.

d.    Các nguyên nhân khác: chấn thương dương vật (cương đau dương vật flow cao), thận nhân tạo, nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch.

e.      Nguyên nhân thần kinh: tổn thương hệ thần kinh trung ương và tuỷ sống, bệnh thần kinh do tiểu đường.

3.      Sinh lư bệnh học: Dương vật không x́u được có nguyên nhân là do sự giảm ḍng máu ra khỏi dương vật hoặc hiếm gặp hơn là do tăng ḍng máu đến dương vật. Dựa trên cơ sở này, người ta chia thành hai nhóm:

Cương đau dương vật

nhóm I (flow thấp, thiếu máu hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch)

nhóm II (flow cao, không thiếu máu hoặc do động mạch).

Dương vật cương cứng kéo dài đưa đến hậu quả phù nề các bè tĩnh mạch thể hang, làm ứ máu hoặc thuyên tắc trong thể hang, làm tắc nghẽn các đường dẫn lưu máu tĩnh mạch. Thiếu oxy trong thể hang, tăng carbonic và toan hóa là nguyên nhân đe doạ nội mạc đưa đến xơ hóa, tạo sẹo và gây liệt dương trong 50% các trường hợp. Chính v́ vậy, cương đau dương vật phải được coi là một cấp cứu về mạch máu, đe dọa đến chức năng dương vật.

 

4.      Chẩn đoán: bất cứ một sự cương dương vật nào kéo dài hơn 4 giờ phải được coi là cương đau dương vật, và người bệnh phải đến khám niệu khoa ngay. Trong ṿng 6- 8 giờ đầu, đau chưa xảy ra nhưng trong thực tế, đa số bệnh nhân đến khám khi cương dương vật kéo dài hơn 24 giờ. Điều trị ngay lập tức ở thời điểm này có thể bảo tồn được chức năng cương, nhưng nếu xử lư trễ, khả năng rối loạn chức năng cương rất cao. Khi khám phải lưu ư hỏi bệnh sử để phát hiện các nguyên nhân gây cương đau dương vật. Nguyên nhân thường gặp nhất hiện nay là tự chích thuốc giăn mạch vào thể hang. Cũng phải hỏi bệnh nhân về các loại thuốc bệnh nhân đang uống. Nếu trong tiền căn có những đợt bị cương đau dương vật tự khỏi là gợi ư của bệnh hội chứng liềm. V́ đa số các trường hợp cương đau dương vật là dạng flow thấp nên t́nh trạng thiếu máu rất thay đổi nhưng đau luôn luôn có, nếu có tiền căn chấn thương dương vật hoặc chấn thương vùng hội âm sau đó có đi kèm t́nh trạng cương đau dương vật th́ phải nghĩ ngay là t́nh trạng cương đau dương vật có flow động mạch cao. Khám lâm sàng để xác nhận t́nh trạng cương đau dương vật với cương dương vật b́nh thường, trong cương đau dương vật chỉ liên quan đến thể hang mà thôi cho nên qui đầu và thể xốp vẫn mềm.

 

5.      Điều trị : Mục đích điều trị là làm cho dương vật xẹp (detumescence) nhanh, giảm đau và bảo tồn chức năng cương. Thời gian kéo dài của cương đau dương vật là rất quan trọng để quyết định tiên lượng về sau. Nếu cương kéo dài hơn 24 giờ, tần suất liệt dương xấp xỉ 50% cho dù có điều trị ngay lập tức. Phải luôn luôn báo cho bệnh nhân và người nhà biết được t́nh trạng liệt dương có thể xảy ra cho dù điều trị thành công cương đau dương vật.

a.      Chọc hút và tưới rửa thể hang là điều trị chủ yếu nếu bệnh nhân đến trong ṿng 24 giờ. Máu được hút ra từ thể hang với kim bướm 19G và đem gởi thử khí máu để xác định mức độ thiếu máu. Cương đau dương vật điển h́nh thể I (flow thấp) có máu đen và pO2 <30, pCO2 >60, phục hồi .7,25. Trái lại nếu máu thể hang đỏ tươi có nồng độ O2 cao xảy ra ở bệnh nhân có tiền căn chấn thương đáy chậu th́ phải làm Doppler Duplex ngay. Siêu âm sẽ gúp thấy được nơi ḍ động mạch và hướng dẫn cho điều trị. Thể hang sẽ được tưới rửa với nước muối sinh lư cho tới khi máu hút ra đỏ tươi. Nếu chọc hút và tưới rửa thất bại, bơm vào thể hang chất đồng vận a dgrenergic, chất được lựa chọn là phenylephrine , liều 0,5- 1mg cho mỗi thể hang v́ ít gây tác dụng phụ toàn thân. Các thuốc khác cũng có thể sử dụng ở bảng 4.2.

b.      Điều trị nâng đỡ: bao gồm giảm đau có á phiện, ủ ấm hay ủ lạnh. Kétamine tiêm tĩnh mạch có thể gây ra ảo giác, các thuốc hạ huyết áp và thuốc chống đông có thể sử dụng trong những trường hợp đặt biệt. Ketamine có thể thành công trong việc gây x́u ở 50 % các trường hợp tới sớm. Nếu có bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây cương đau dương vật phải điều trị bệnh đó ngay lập tức.

c.       Bệnh hội chứng liềm: phải điều trị bù nước, kiềm hóa và truyền máu để tăng nồng độ Hb>10 mg/dL. Như vậy sẽ làm giảm t́nh trạng toan hóa trong thể hang. Nếu bệnh nhân có cương đau dương vật từng đợt có thể điều trị bằng chích leuprolide acetate (chất đồng vận LHRH) mỗi tháng một lần.

d.      Ung thư máu thâm nhiễm vào thể hang có thể đáp ứng với xạ trị dương vật và hóa trị toàn thân.

e.      Điều trị phẫu thuật: nếu bệnh nhân đến sau 24 giờ hoặc dương vật không x́u sau khi đă chích phenylephrine nhiều lần phải có chỉ định phẫu thuật tạo shunt thể hang- thể xốp bằng cách tạo một đường ḍ giữa qui đầu và thể hang hoặc bởi một thể hang- thể xốp shunt.

  • Thủ thuật Winter là một phương pháp đơn giăn và an toàn bao gồm việc tạo ra một đường ḍ giữa qui đầu và thể hang bằng kim sinh thiết Travenol (h́nh 4- 3). Thủ thuật tạo ra đường ḍ? tạm thời và có thể thực hiện ngay tại giường với vô cảm tại chỗ. Kết quả rất thay đổi v́ đường ḍ thường tự đóng sớm.

 

  • Phẫu thuật Al- Gorab tạo ra một shunt giữa qui đầu và thể hang bằng cách lấy đi một mẫu 0,5 cm bao trắng từ mỗi thể hang. Đôi khi cần có những shunt triệt để hơn chẳng hạn như shunt giữa tĩnh mạch lưng dương vật và thể hang; shunt tĩnh mạch hiển- thể hang; shunt bên- bên thể hang- thể xốp. Trường hợp cương đau dương vật flow cao do ḍ động mạch được điều trị bằng thuyên tắc mạch chọn lọc. Sau khi dương vật xẹp, bệnh nhân phải được theo dơi sát để phát hiện ngay cương đau dương vật tái phát. Cột chặt dương vật sau mổ bằng băng có thể gây ra phù nề và hoại tử cần nên tránh.

 

6.      Tiên lượng: Cho dù điều trị sớm và có hậu quả, tần suất liệt dương kéo dài vẫn cao (50%). Trong ṿng 3 tháng đầu sau phẫu thuật tạo đường ḍ phải theo dơi t́nh trạng cương dương vật, nếu không cương phải xác định có bị xơ hóa thể hang hoặc bị một đường ḍ vĩnh viễn. Siêu âm thể hang sẽ cho thấy đường ḍ do phẫu thuật, nếu c̣n thông th́ phải phẫu thuật đóng lại, nếu xơ hóa thể hang th́ phải làm dương vật nhân tạo.

 

VII RỐI LOẠN PHẢN XẠ TỰ ĐỘNG TỦY

  • Rối loạn phản xạ tự động tủy đặt trưng bởi t́nh trạng cao huyết áp tâm thu nguy hiểm, ra mồ hôi và nhịp tim chậm kịch phát. Hội chứng này chỉ gặp ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ trên đoạn tuỷ ngực 6 (T6). Đoạn tuỷ bên dưới vẫn c̣n b́nh thường và đường dẫn truyền giao cảm ngực- thắt lưng vẫn c̣n nguyên vẹn. Các nguyên nhân niệu khoa thường gặp nhất là nhiễm trùng, bàng quang căng chướng và sỏi. Rối loạn phản xạ tự động tủy có thể xảy ra trong lúc đang đo áp lực đồ bàng quang, soi bàng quang, phẫu thuật qua nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Có thể pḥng ngừa bằng vô cảm tủy, vô cảm toàn thân th́ không có hiệu quả trừ khi mê sâu. Các nguyên nhân khác bao gồm táo bón nặng, và loét da. Có nhiều mức độ rối loạn phản xạ tự động tuỷ , gặp ở 85% các bệnh nhân bị liệt tứ chi. Nếu bệnh nhân không được điều trị, sẽ bị tai biến mạch máu năo, co giật và tử vong.

 

A.    Chẩn đoán: Bệnh nhân phàn nàn đau đầu, chảy mồ hôi nhiều, huyết áp tâm thu tăng hơn 40 mmHg, huyết áp tâm trương tăng hơn 20 mmHg so với mức b́nh thường, nhịp tim chậm hơn 60 lần trong một phút, trung b́nh giảm 20 lần trong một phút.

 

B.     Điều trị: mục tiêu điều trị cấp thời là làm hạ huyết áp và loại trừ nguyên nhân thúc đẩy, thông thường là căng bàng quang. Nếu cần hạ huyết áp nhanh nên dùng sodium nitroprussiidevới liều 25- 50 mg/ phút, liều tốt đa có thể dùng tới 200- 300 mg/ phút. Một cách khác có thể dùng diazoxidebolus tới 50- 150 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút hoặc truyền tĩnh mạch. Nếu không cần hạ huyết áp tức th́ th́ có thể dùng Nifédipineuống hoặc ngậm dưới lưỡi với liều 10- 30 mg. Phản xạ chậm nhịp tim có thể điều trị bằng Atropin tiêm tĩnh mạch với liều 0,4- 0,6 mg. Dự pḥng lâu dài bằng Prazosin 1- 4 mg uống 2 lần trong ngày.


Trở về trang mục lục cấp cứu

YKHOANET

 

BS PHAN XUÂN TRUNG

"Lăng tử giữa thương trường"


 WHO definition of HEALTH:
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.


Hệ thống phần mềm quản lư bệnh viện
YKHOA.NET

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000 - Năm thứ Tư.

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net

Gởi bài tham gia YKHOANET